Атипичное плоскостопие
Атипичные случаи плоскостопия, как следствие повреждения дельтовидной связки голеностопного сустава.
(материалы конференции «CURRENT SOLUTIONS IN FOOT & ANKLE SURGERY 26-28 January 2017, Tampa, Florida).
Довольно часто переломы наружной лодыжки и разрывы межберцового синдесмоза сопровождаются разрывом дельтовидной связки голеностопного сустава. В большинстве случаев внимание хирурга полностью концентрируется на основной проблеме, то есть переломе лодыжки или разрыве межберцового синдесмоза. Повреждение дельтовидной связки очень редко подвергается первичному оперативному вмешательству. В большинстве случаев это оправданно, так как дельтовидная связка состоит из поверхностного и глубокого слоёв и 5 пучков.
Тотальные разрывы по этой причине достаточно редки, а лечение основной проблемы сопровождается иммобилизацией и ограничением нагрузки, что позволяет дельтовидной связке частично восстановится за счёт рубцового регенерата. Во многих случаях этого достаточно для того чтобы получить стабильный голеностопный сустав. Во многих, но не во всех.
В многих современных литературных источниках прогрессирующему плоскостопию взрослых приписываются определённые стадии. При этом вальгусная деформация в голеностопном суставе появляется на 4 стадии, после того, как произошла дисфункция сухожилия задней большеберцовой мышцы и spring ligament (пяточно-ладьевидной связки). Однако в некоторых случаях эта последовательность не соблюдается, именно к таким случаям и относится развитие плоскостопия при медиальной нестабильности голеностопного сустава.
По этой причине возник вопрос, а действительно ли 4 стадия прогрессирующего плоскостопия взрослых является следствием 3 стадии, или же это отдельное заболевание, причиной которого является медиальная нестабильность голеностопногосустава?
Клинический пример, пациент G. 70 лет, история неоднократных травм связочного аппарата голеностопного сустава. Обратился на приём с постоянными жалобами в голеностопном суставе, ниже приведены рентгенограммы.
Что мы ожидаем увидеть на рентгенограммах стопы в прямой проекции при данной рентгенологической картине если следовать классификации Modified Johnson & Strom 1989? Рентгенограммы голеностопного сустава и стопы в боковой проекции говорят о том что это 4 стадия, и должно быть соскальзывание всего переднего и среднего отдела стопы кнаружи, с неполным покрытием головки таранной кости ладьевидной костью, однако…
Таранная кость полностью покрыта ладьевидной костью. Более того, пациент способен при помощи напряжения задней большеберцовой мышцы создавать подобие свода, что свидетельствует о том что её дисфункция наврядли явилась основным фактором который привёл к этой деформации.
Данное несоответсвие впервые отметили Jeremy T.Smith & Eric M.Bluman в статье “Update on stage 4 acquired adult falatfoot disorder, when the deltoid ligament becomes dysfunctional 2007”. Однако, они не стали связывать это с изъянами существующей классификации, просто отметили, что зачастую 2 стадия переходит в 4 минуя 3, а также иногда вообще не имеет никаких признаков свойственных для 3 стадии.
Основываясь на вышеприведенных данных и клиническом примере, мы пришли к выводу, что 4 стадия дисфункции сухожилия задней большеберцовой мышцы это миф, а существующая классификации основана на не корректном обобщении различных по своей этиологии типов плоскостопия.
Данный атипичный вариант плоскостопия является значимой медицинской проблемой. Хирургическое лечение данного типа плоскостопия сопровождается низким уровнем удовлетворённости как хирургов так и пациентов.
Во многом это связано с существующими на данный момент подходами к хирургической коррекции данного типа заболеваний. Прежде всего, это различные типы артродезов: панартродез, тройной артродез с пластикой дельтовидной связки, пяточно-таранно-большеберцовый артродез, большеберцовая остеотомия дополненная пластикой дельтовидной связки. Все эти вмешательства актуальны на поздней стадии заболевания, но возможно их можно было бы избежать при своевременной диагностике повреждения дельтовидной связки и раннего её хирургического восстановления?
Клинический пример атипичного плоскостопия на фоне повреждения дельтовидной связки.
Пациентка Y 58 лет, тренер баскетбольной команды. История мноественных травм голеностопного сустава. Отмечает прогрессирование болей и коллапс продольного свода стопы. Что мы видим на рентгенограммах и при клиническом осмотре.
Как вы можете заметить на рентгенограммах определяется значительное отклонение таранной кости от её сагиттальной оси и грубые артрозные изменения. Следуя классической классификации плоскостопия мы должны были бы увидеть «слишком много пальцев» и ригидную форму плоскоотведённой стопы при тесте стояния на мысках, однако этого не происходит.
Ещё один интересный клинический пример атипичного плоскостопия, сопровождавшийся прогрессированием плосковальгусной деформации и стресс переломами малоберцовой кости. Пациент Р. 67 лет, в анамнезе неоднократные повреждения связочного аппарата, на протяжении последних 5 лет отмечал прогрессирование деформации голеностопного сустава, коллапс свода стопы, появилась боль в проекции нижней трети малоберцовой кости. В связи со стресс переломом был выполнен остеосинтез пластиной. Однако, так как биомеханическая причина перегрузки малоберцовой кости не была устранена развился повторный стресс перелом на уровне верхнего винта.
Принято решение об оперативном вмешательстве, интраоперационно определяется значительный износ купола большеберцовой кости в медиальных отделах.
Выполнено тотальное эндопротезирование голеностопного сустава.
Атипичное плоскостопие с вершиной деформации на уровне клиновидной кости и предплюсне-плюсневого суставов.
Существует ещё одна разновидность атипичного плоскостопия не вписывающаяся в классификацию прогрессирующего плоскостопия взрослых. Это плоскостопие когда вершиной деформации является средний отдел стопы.
Чаще всего подобные формы плоскостопия являются последствиями травмы, например переломо-вывихов в суставе Лисфранка. Однако нельзя полностью исключить возможность формирования подобного типа деформаций при гипермобильности 1 предплюсне-плюсневого сустава.
В таких случаях вершина деформации стопы проходит через средний её отдел, в области ладьевидно-клиновидного сочленения. Основной действующей силой приводящей к деформации является контрактура икроножной и камбаловидной мышц, ригидность ахиллова сухожилия. При этой форме плоскостопия сухожилие задней большеберцовой мышцы остаётся функционально здоровым, хотя и испытывает повышенную нагрузку.
Клинический пример атипичного плоскостопия с вершиной деформации на уровне сустава Шопара.
Пациент Щ, 64 лет, жалобы наколлапс свода стопы, боли при ходьбе. При осмотре: стопы симметричные, задние отделы стоп в нормальном положении, не может встать на мысок больной ноги, сухожилие задней большеберцовой мышцы безболезненное при пальпации, определяется отёк и болезненность в проекции ладьевидно-клиновидного сустава. Деформация эластичная, также определяется контрактура икроножной мышцы. Выполнены рентгенограммы с нагрузкой весом тела. На рентгенограммах видно что вершина деформации приходится на ладьевидно-клиновидный сустав, также определяются артрозные изменения в 1 ладьевидно-клиновидном, 2-3 предплюсне-плюсневых суставах. Деформации в заднем отделе стопы нет.
В связи с характером деформации принято решение о выполнении ладьевидно-предплюсне-плюсневого артродеза с использованием пластины и винтов. Рентгенограммы после вмешательства:
Второй клинический случай атипичного плоскостопия с вершиной деформации на уровне 1 ладьевидно-клиновидного сустава.
Пациент Ж. 58 лет, вальгусная деформация заднего отдела стопы, положительный тест «стояния на одном мыске», эластичная деформации, контрактура икроножной мышцы, умеренный отёк и болезненность в области сухожилия задней большеберцовой мышцы.
Что делать в такой ситуации? Авторы предложили: Артродезирование медиальной колонны, скарф остеотомия пяточной кости, удлиннение ахиллова сухожилия, транспозиция сухожилия сгибателя большого пальца, восстановление пяточно-ладьевидной связки.
При диагностике плоскостопия необходимо выполнять рентгенограммы как стопы так и голеностопного сустава в положении стоя с нагрузкой весом тела и оценивать не только высоту свода но также угол инклинации таранной кости, степень покрытия таранной кости ладьевидной костью и ряд прочих параметров.
Таким образом, можно предположить, что требуется новая классификация плоскостопия, так как только одна дисфункция сухожилия задней большеберцовой мышцы не может быть основополагающим принципом классификации. Целесообразно разделение плоскостопия на типы в зависимости от уровня повреждения на голеностоп, задний отдел стопы и средний отдел стопы. Более раннее вмешательство может помочь предупредить серьёзные деформации для которых характерны плохие результаты лечения.
Автор статьи:
Никифоров Дмитрий Александрович
Хирургия стопы и голеностопного сустава, коррекция деформаций конечностей, эндопротезирование суставов, артроскопическая хирургия, спортивная травма.